En los últimos días, se generó en los medios de comunicación una discusión en torno a la capacidad del sistema de salud costarricense para enfrentar la crisis sanitaria provocada por el Covid-19. Un debate motivado en parte por los análisis prospectivos y de modelos estadísticos, los cuales han mostrado una clara tendencia al alza de los contagios y de las hospitalizaciones en el país, con la posible saturación de los hospitales y clínicas. A menudo se dice que Costa Rica se caracteriza por tener un robusto sistema de salud pública, lo que ha permitido enfrentar la pandemia de una mejor manera. Sin embargo, la dinámica epidemiológica presentada por el Covid-19 ha evidenciado también sus fragilidades y falencias. En los siguientes párrafos realizaremos un análisis del desarrollo histórico del sistema de salud costarricense, proponiendo una reflexión crítica sobre sus fortalezas, debilidades y aspectos por mejorar. El objetivo es comprender su conformación en el largo plazo, así como su capacidad de respuesta ante una situación extraordinaria como la que se vive actualmente.

El sistema de salud en Costa Rica se empezó a desarrollar en 1907, año en que el Estado incluyó una partida al presupuesto nacional para crear un programa de salud y combatir la enfermedad denominada “Anquilostomiasis”. Esa infección gastrointestinal, también conocida por “cansancio”, provocó anemia y muertes en personas receptoras del parásito. En ese momento, las enfermedades del sistema digestivo eran la principal causa de muerte en el país. Por tanto, Costa Rica fue uno de los pocos países en el mundo que logró montar un operativo para combatir la anquilostomiasis a nivel nacional, adelantándose a los programas globales de la Fundación Rockefeller (1914-1915), usualmente conocidos como la base de los sistemas de salud en el mundo (1).

En esta coyuntura, el Estado creó el Departamento Sanitario Escolar, en 1914 y, al año siguiente, estableció el Departamento de Anquilostomiasis, adscrito a la Secretaría de Policía. En los años siguientes se modificó la legislación para tratar y prevenir problemas de salud pública como viruela, fiebre amarilla, tuberculosis y malaria. Por otra parte, en la década de 1920, se promulgó la “Ley sobre la protección de la salud pública”, en la que se declaró la salud nacional como un campo de atención obligatorio para el Estado y los municipios. Estos esfuerzos acumulados se consumaron en la creación de la Secretaria de Salubridad Pública y Protección Social, en 1927, asumiendo ésta la responsabilidad de la lucha en contra de enfermedades comunes de la época. Sin lugar a duda, las anteriores acciones representaron una decisión política clara del Estado costarricense para responsabilizarse de la dirección técnica y financiera de la salud pública.

En 1931, el Partido Comunista de Costa Rica inició un proceso de lucha y acción colectiva para introducir en la discusión política la creación de un seguro social. Como es conocido, en 1941, el presidente Rafael Ángel Calderón Guardia, en el marco de una particular época de alianzas políticas, respaldó dicha lucha social con la aprobación de la “Ley de Creación de los Seguros Sociales Obligatorios”, que significó la creación de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS o “la Caja”). Durante la década de 1950, la CCSS cubrió, mediante el seguro de Enfermedad y Maternidad a aproximadamente un 18% de la población nacional, mientras que, a través del seguro de Invalidez, Vejez y Muerte, abarcó a un 7% (2). Se trataban aún de bajos porcentajes de cobertura, que protegían únicamente a los trabajadores asalariados, no a sus familiares.

En 1961, el Congreso de la República, mediante la ley 2738, obligó a la CCSS a universalizar los seguros e incluir a la cobertura familiar en régimen de enfermedad y maternidad. Sin embargo, esta ampliación no se hizo efectiva de inmediato. Sería hasta 1971 cuando se eliminaron los topes de cotización de ese régimen, acelerando de este modo el proceso de universalización de seguros. Gracias a estas reformas, en 1979, el seguro por Enfermedad y Maternidad cubrió al 84% de la población, mientras que el de Invalidez, Vejez y Muerte, al 18% (3).

En un contexto de crecimiento de la población y de la ampliación de la cobertura de los seguros, el aumento en la demanda de los servicios de la Caja fue cubierto mediante la inauguración del Hospital México, en 1970, así como del traspaso de los hospitales del Ministerio de Salud, de la Junta de Protección Social y de las compañías bananeras, a la administración de la CCSS. De esa forma, los principales hospitales de cada provincia pasaron a ser administrados por la Caja para el servicio de sus asegurados. Estos cambios contribuyeron al mejoramiento de indicadores como el aumento en la esperanza de vida y la reducción de la mortalidad infantil, especialmente a partir de la década de 1970.

En la década de 1980, el sistema de salud costarricense afrontó tres situaciones complejas. En primer lugar, la crisis económica; en segundo lugar, las reformas económicas de los Programas de Ajuste Estructural y, por último, el agotamiento del modelo asistencialista del Estado Benefactor. No obstante lo anterior, el sistema de salud mantuvo la tendencia a la reducción de los índices de mortalidad infantil, de mortalidad neta, al aumento en la esperanza de vida, así como a la extensión en la cobertura de asegurados. Además, amplió sus funciones, desarrollando estrategias de trabajo conjunto con el Instituto Nacional de Seguros, las universidades públicas y el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados.

“El sistema de salud en Costa Rica se empezó a desarrollar en 1907, año en que el Estado incluyó una partida al presupuesto nacional para crear un programa de salud y combatir la enfermedad denominada “Anquilostomiasis”. Esa infección gastrointestinal, también conocida por “cansancio”, provocó anemia y muertes en personas receptoras del parásito. En ese momento, las enfermedades del sistema digestivo eran la principal causa de muerte en el país. Por tanto, Costa Rica fue uno de los pocos países en el mundo que logró montar un operativo para combatir la anquilostomiasis a nivel nacional, adelantándose a los programas globales de la Fundación Rockefeller (1914-1915), usualmente conocidos como la base de los sistemas de salud en el mundo”

Entre 1990 y 2000, la CCSS concentró su trabajo en la medicina preventiva y primaria, aprovechando la relativa estabilidad institucional, económica y social del periodo. Además, la institución amplió su acción en las comunidades rurales a través de las Juntas de Salud Comunitarias. Esto mejoró el servicio de salud en todo el país y la cobertura de los centros de atención comunal o EBAIS. En 1990, el sistema de salud cubría al 90% de la población, mientras que en 1995 ya se alcanzaba al 95% (4). El sistema de salud costarricense avanzó para brindar servicios de salud integrados y orientados a una democratización en el acceso para mejorar la salud física y psicológica de la población. Podría decirse que, durante la década del 2000, Costa Rica consolidó un sistema de salud con el potencial de cubrir casi en totalidad a la población, convirtiéndose en uno de los países de América Latina que mayor porcentaje del PIB invertía en salud.

La cobertura universalizada del sistema de salud por la que optó el Estado costarricense generó un desarrollo social considerable. Un desarrollo fortalecido, además, mediante políticas públicas orientadas a considerar a la salud como un derecho fundamental de la ciudadanía. La evolución histórica del sistema de salud y la continua inversión pública, posicionaron a Costa Rica con la posibilidad de generar estrategias eficaces para atenuar los efectos y el contagio del Covid-19, garantizando atención médica de calidad a casi la totalidad de su población. Sin embargo, es evidente que existen aún falencias importantes, que comprometen no solo los buenos índices alcanzados hasta el momento, sino también, la eficacia de las estrategias para combatir la pandemia, sin alterar la estabilidad del sistema de salud.

Entre los problemas más evidentes se encuentra el acceso limitado que algunas comunidades rurales e indígenas tienen a los servicios de salud, la mala distribución de recursos humanos y tecnológicos para el tratamiento de enfermedades, y la concentración de los principales centros de salud en el Gran Área Metropolitana. Asimismo, largas listas de espera para acceder a procedimientos quirúrgicos, a la vez que el escaso personal en diferentes especialidades médicas. Es un hecho que existe la evasión entre empresas y diferentes sectores productivos en el pago de las cargas sociales a la CCSS. Sumado a lo anterior, el envejecimiento relativo de la población ha incidido negativamente en la estabilidad del sistema de salud y del régimen de pensiones.

En general, la CCSS enfrenta una serie de problemas que complican su labor y su eficacia en la lucha contra el Covid-19. La sostenibilidad financiera es la principal preocupación, que compromete la capacidad de la institución para afrontar los gastos actuales y de mediano plazo. Esta es una problemática originada varias décadas atrás, particularmente evidente a partir de la década de 1990, en el contexto de la reforma del Sector Salud, momento a partir del cual la institución incrementó sus gastos con el objetivo de ampliar los servicios de atención primaria. En esta misma coyuntura, debido al incremento de la pobreza y la marginalidad a nivel nacional, aumentó significativamente el número de trabajadores informales que no contribuían a la Caja. A esta situación se agregaron otros factores como el cambio en el perfil epidemiológico y demográfico de la población, que acrecentó el gasto, así como redujo la población laboralmente activa y contributiva a la CCSS. Es importante también recordar que, durante este período, mediante la aplicación de la Ley para el Equilibrio Financiero, la Caja tuvo que comprometer un 10% de su presupuesto para comprar bonos del Estado.

Desde el año 2000, la deuda que diferentes sectores productivos tenían con la Caja ha crecido, a lo que se suma la deuda histórica que el mismo Estado tiene con la institución. Este desequilibrio financiero no ha sido enfrentado mediante una estrategia concreta y efectiva; las soluciones han sido temporales y usualmente centradas en el recorte de gastos. Aparte de la complicada situación financiera, la pandemia acaecida por el Covid-19 está provocando una serie de problemáticas coyunturales, las cuales representan un riesgo ante el aumento exponencial de personas contagiadas. Entre estos problemas se encuentran el agotamiento de instrumental médico y la posible saturación de la atención en hospitales, los contagios en el recurso humano que reducen la capacidad de atención de los centros de salud para enfrentar la pandemia tanto como otros padecimientos, así como la crisis en el abastecimiento de sangre para los procedimientos quirúrgicos regulares. La cantidad de recursos económicos, materiales y de personal en la CCSS son limitados y su funcionamiento se ha visto afectado ante la presión que ejerce una crisis sanitaria como la actual.

Aunque la situación que se enfrenta la institución es compleja, la crisis pandémica ha evidenciado la importancia de tener un sistema de salud construido y fortalecido en el largo plazo. Este desarrollo acumulado ha permitido contar con una infraestructura hospitalaria y de centros de salud con capacidad de cobertura en casi todo el país. Asimismo, es este desarrollo el que ha brindado la capacidad económica, de recurso humano, de investigación médica, organizativa y administrativa, que permite establecer estrategias integrales para afrontar una crisis sanitaria de este tipo. La existencia de una institución como la CCSS y la aplicación de una cobertura universal del Seguro Social garantiza el acceso a los servicios de salud y medicamentos a casi toda la población, a un bajo costo y con un elevado beneficio social.

Referencias para el debate

(1) Steven Palmer, “Cansancio y Nación: el combate precoz de los salubristas costarricenses contra la anquilostomiasis”, Revista Salud Colectiva (Argentina) 5, n. 3 (2009).

(2) Edgar Mohs, La Salud en Costa Rica (San José, Costa Rica: EUNED, 1983), 46.

(3) Caja Costarricense de Seguro Social, “El papel de los servicios de atención medica de la seguridad social en el desarrollo”. Mesa redonda presentada en San José, Costa Rica en julio de 1981 y en Brasilia, Brasil, noviembre de 1981, 12.

(4) Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico, Estudios de la OCDE sobre los sistemas de salud: Costa Rica (San José, Costa Rica: OCDE, 2017).